miércoles, 15 de junio de 2011

Hidrocefalia.

La hidrocefalia (HC) es la acumulación anormal de líquido cefalorraquideo (LCR) en el encéfalo. Se produce por una obstrucción del flujo de LCR, definiéndose 2 grupos principales: comunicante y no comunicante.
La HC no comunicante es una obstrucción en el sistema ventricular que impide al LCR salir de los ventrículos. Por el contrario la HC comunicante tiene el nivel de la obstrucción por fuera de los ventrículos, en el espacio subaracnoideo. Por lo tanto, el LCR sale de los ventrículos , pero no puede reabsorberse en las vellosidades aracnoideas.
La HC no tratada aumenta la presión dentro de la cabeza, produciendo daño cerebral y eventualmente la muerte.
Causas:


Hemorragias Subaracnoideas
Meningitis
Malf. de Chiari y Dandy Walker
Neoplasias
En este momento, el tratamiento estándar para la hidrocefalia es la cirugía.
No hay tratamiento médico a largo plazo.
El procedimiento quirúrgico generalmente implica desviar (enviar) LCR a la cavidad abdominal (derivación ventriculo-peritoneal o DVP).
Para desviar el LCR, el cirujano insertará un sistema de derivación hecho de silicona y plástico de polipropileno.
Todos los componentes del sistema se colocan debajo de la piel. No hay piezas fuera del cuerpo.


El sistema consta de 3 partes (Fig 2):


1.catéter en el ventrículo del cerebro para derivarlo al espacio peritoneal, (color lila)

2.catéter en el espacio peritoneal (color verde).

3. La válvula (color azul)

Fig 2. El cateter penetra en el cráneo hasta el asta anterior
del ventrículo lateral.


Todo el conjunto se tuneliza por debajo de la piel por detrás de la oreja, haciendo que baje por el cuello y el pecho. El catéter debe llegar hasta la cavidad peritoneal o cavidad abdominal, donde el LCR se absorbe.
En lo que refiere a nuestro trabajo, en general se toman imágenes por TAC y RM para diagnóstico y control de HC. Las RX son necesarias en caso de disfunción valvular, para controlar el sistema de derivación (shunt).



Fig 3 Rx cráneo(P) y TAC con DVP del mismo pte. Observar el tamaño de los ventrículos y la ubicación del catéter. La TAC muestra también neumoencéfalo (posquirurgico)

Existen varios tipos de válvulas cuya función es permitir el drenaje de LCR y a la vez evitar el reflujo.
En particular, existe un tipo de válvula programable que permite al cirujano varíar la presión de apertura de la misma en forma no invasiva, sin necesidad de cirugía de revisión para alterar la presión de la válvula.
La presión de apertura de la válvula (CODMAN- HAKIM) se logra a través de la utilización de un campo magnético codificado, que se aplica desde el exterior del paciente.

Fig 4-Unidad de programación y cabezal.

El campo magnético modifica la presión con la que el resorte (en rojo) presiona la bola contra el cono (Fig 5) para de esa manera alterar el pasaje del fluido.
La regulación de válvula se indica para optimizar el tratamiento de la HC. Además si el paciente es sometido a un estudio por RM es necesario también un control para chequear que no se haya desprogramado.
Fig 5- Válvula Codman

Es necesario verificar con una rx o controlar con radioscopia el valor de presión seteado. La rx apropiada debe ser tomada perpendicular a la válvula y no a la anatomía del paciente, es decir la posición radiológica es oblicua y además debe apoyarse contra el chasis el lado sano.

Sistemática de la regulación de válvula en radioscopia.

A-Con el paciente acostado en decubito lateral o sentado en la mesa radioscópica , el cirujano palpa la ubicación de la válvula en el cuero cabelludo del paciente en la zona retroauricular
B-Conecta la unidad de programación a la red eléctrica y apoya el cabezal regulador sobre el área de la válvula. 
C-Se verifica por radioscopia el centrado de la rueda de medición de presión de apertura.
imagen no es correcta, la rueda no se ve en forma circular. Nótese la mano del cirujano apoyando el cabezal en el cráneo del pte. como en el dibujo de la figura anterior.

D-Luego el cirujano elige la presión deseada en la unidad de programación y se “copia” en la válvula a través del campo magnético del cabezal programador.
E-Rx para documentar el registro.
 Imágen correcta: La rueda es un círculo y no un ovalo. Es posible hacer la regulación y controlar la lectura en forma eficaz.

Recordar entonces que si les toca realizar una rx de cráneo en un pac. con una DVP y no cuentan con radioscopia para el centrado, un parámetro para saber que le va a servir al cirujano para chequear la regulación es observar la rueda como un círculo.
Sólo un detalle mas : se drena el fluido cuando la presión de la cabeza es mayor que a nivel abdominal.

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